Si tu es fatigué, fatigue-toi
Vous savez ce que l’on dit aux personnes qui ont la gueule de bois ? De reboire un petit coup, c’est-à-dire de soigner le mal par le mal. Par sûr que ça fonctionne. Pour la fatigue c’est une autre histoire. Voyons cela. Pour commencer, on se souviendra qu’avant que fatigue ne soit fatigue, on parlait de neurasthénie. Or ce mot trouve ses origines dans les mots grecs ‘neuron’ (voyez comme le grec est facile) et ‘asthenes’, qui signifie littéralement ‘faible’. Ça met déjà un peu la puce à l’oreille. En effet, la perte de masse a été décrite comme pouvant jouer un rôle délétère sur la fatigue (e.g. [1]). Cette cachexie associée par exemple à certains traitements dans le cancer ou à l’avancée en âge (on parlera alors plutôt de sarcopénie pour la fonte musculaire liée au vieillissement) ne fait pas tout : on peut aussi avoir ce que l’on appelle une réduction de la force spécifique. En gros, non seulement on a moins de muscle mais en plus de cela, la force produite par unité de masse musculaire baisse aussi. Un genre de double peine. Voilà donc du rôle potentiel de la force. Peut-on compenser une relative faiblesse par une meilleure endurance ? En théorie oui mais le métabolisme est souvent perturbé, soit par la maladie, soit par le traitement. La maladie peut aussi affecter la capacité de résistance à la fatigue aiguë qui survient lors d’un exercice. Le rationnel théorique est présenté dans la figure ci-dessous.
Contrairement à ce que l’on pourrait imaginer, les évidences expérimentales montrant une résistance altérée à la fatigue aiguë chez les patients souffrant de fatigue chronique ne sont pas très nombreuses. De surcroît, les quelques études ayant évalué la résistance à fatigue neuromusculaire chez les patients ont surtout utilisé des exercices fatigants isométriques localisés. Or très peu d’activités de la vie quotidienne comportent des contractions isométriques soutenues depuis la fin des toilettes à la Turque. Une équipe Danoise a ainsi montré qu’en fonction de la valeur ‘écologique’ du test de fatigue objective, les liens avec la fatigue subjective pouvaient être plus ou moins bons [2].
Il est beau mon vélo
C’est la raison pour laquelle nous avons développé un ergomètre (voir photo) qui permet de mesurer la fatigue aiguë lors d’un exercice sur vélo couché, c’est-à-dire un exercice dynamique impliquant de larges masses musculaires [3]. Ça ressemble déjà plus à la vie quotidienne quand il faut marcher, monter les escaliers, etc. De plus, avec un petit système de blocage des pédales elles-mêmes instrumentées, on mesure la fatigue directement, sans attendre que le patient descende du vélo et s’installe sur une chaise dédiée à la mesure de la force comme on le fait habituellement. Tant qu’on y était, on a aussi construit un test progressif qui permet de s’affranchir de la motivation du patient [4, 5]. En clair, on mesure sa fatigue malgré lui, pour peu qu’il fasse un minimum d’effort tout de même : on n’attend plus qu’il donne le maximum pour juger de sa fatigue mais on le test à des niveaux de fatigue sous-maximaux.
Les résultats [6] obtenus grâce à ce vélo original chez des patients en rémission du cancer montrent qu’une résistance atténuée à la fatigue musculaire sur ce type d’exercice (les patients en rouge sur la figure) peut expliquer en partie la fatigue chronique subjectivement perçue. Comme on le voit sur le graphique en haut à droit de la figure ci-dessous, cette différence apparaissait dès les premiers paliers du test progressif, c’est-à-dire les intensités d’exercice correspondant aux activités simples de la vie quotidienne. Monter les escaliers, faire ses courses, gérer les enfants, faire le ménage : voici quelques-unes des tâches que la vie quotidienne nous impose heure après heure, jour après jour. Tout cela pourrait induiraient une accumulation de fatigue avec le temps [7].
Le cercle vicelard
La réalité pourrait être différente de l’accumulation de fatigue quotidienne l’on vous présente sur la figure. Il est plus probable que les patients les moins résistants à la fatigue aiguë atteignent leur plafond de fatigue perçue (le moment où ils ont leur dose en quelque sorte) plus tôt dans la journée. Conséquence : ils seraient moins actifs au quotidien. Et entreraient donc dans ce qu’il est commun d’appeler ‘le cercle vicieux de la fatigue’ [8] : moins d’activité physique entraine un déconditionnement qui lui-même entraine davantage de fatigue, ce qui réduit le niveau d’activité physique, etc. Comment le cerveau sait-il que le muscle est plus fatigué ? Par les deux mécanismes de feedback et feedforward décrits dans la figure ci-dessous. D’une part, des récepteurs situés au contact des fibres informent le cerveau de ce qui se passe en bas. Les Edward Snowden des muscles en quelque sorte. Ou disons plutôt les Bennet Omalu. D’autre part, pour pédaler à la même puissance lorsque nos muscles sont plus fatigués, le cerveau doit envoyer plus d’influx nerveux aux muscles qui pédalent. Si les gars (les fibres) sont moins efficaces, il faut envoyer du renfort. On a ainsi pu mesurer que le signal électrique enregistré au niveau des muscles était jusqu’à 10% plus élevé chez les patients fatigués. Or, le cerveau est capable de sentir de genre de chose. En bon père de famille, il sait ce qu’il dépense. Dans cette étude [6], les sujets non-fatigués cliniquement avaient également des capacités cardiorespiratoires supérieures et des valeurs de TNF-a inférieures. Ces dernières induisent un syndrome nommé « sickness behavior » caractérisé par une apathie, une anxiété, une perte d’appétit assimilée à la dépression. On y revient. Quoi qu’il en soit, on tient quelques pistes pour expliquer le rôle bénéfique de l’exercice physique. D’autres études ont montré que la fatigue chez les personnes âgées est associée à une dégradation de la fonction physique et à une diminution de la performance dans les activités de la vie quotidienne [9]. En résumé, la fatigue chronique n’est pas qu’une histoire de moindre résistance à la fatigue musculaire… mais ça y participe.
Hitchcock n’est pas intéressé
L’inactivité physique est corrélée à la fatigue : les patients plus fatigués rapportent généralement des niveaux d’activité physique plus faibles (e.g. [10]). A ce stade, avouez que c’est l’histoire de la poule et l’œuf : les patients moins fatigués ont-ils plus de jus pour se bouger ou bien l’activité physique a-t-elle réellement des effets bénéfiques donc quand on se bouge plus, on est moins fatigué ? Pour trancher, il faut aller chercher du côté des études interventionnelles où l’on a mis des patients à l’exercice. On ne va pas faire semblant de conserver le suspense : ça fonctionne. S’il on fait un autre petit retour en arrière, on constate que ce n’est pas tout à fait nouveau. Dans un numéro du Journal of Nervous and Mental Disease des années 1890, on lit que le ‘bicycle’, engin d’invention récente pour l’époque, permet les « efforts mesurés, les déplacements variés, les changements continuels de paysages », affectant « heureusement » la sensibilité. Résultat indiscuté : « les neurasthéniques qui ont usé du bicycle ont été bien plus tôt guéris que ceux qui n’ont pas eu recours à cet instrument ». Ou encore la « marche, lente, prolongée, calculée, qui assurerait un engagement musculaire minimal » rétablissant « lentement chez les neurasthéniques la confiance en leurs propres moyens et en leur énergie » [11]. Bref, même si cela peut apparaitre à première vue contre-intuitif, l’activité physique est recommandée dans la prise en charge de la fatigue : ça fonctionne depuis longtemps et ça fonctionne même très bien ! Et c’est tant mieux car pour le reste, ce n’est pas très glorieux. On n’ira pas jusqu’à dire que hors de l’exercice, point de salut mais pas loin : dans le cancer par exemple, à quelques exceptions près, les traitements pharmacologiques n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité [12] et ne sont pas recommandés [13]. Inversement, les preuves de l’efficacité de l’activité physique (on pourrait étendre à d’autres thérapeutiques non pharmacologiques mais la réalité est que pour la fatigue, c’est surtout l’exercice physique) sont nombreuses, à la fois pendant et après le traitement [14]. Toujours dans le cancer, la première méta-analyse, vous savez ces espèces de résumés statistiques de la littérature scientifique, sur le sujet date de 2005 [15]. Depuis, plus de 20 méta-analyses ont abondé dans le même sens d’un bénéfice de l’exercice abaisser le niveau de fatigue perçu [8]. Si vraiment on veut chercher la petite bête, on remarquera que la majorité des études où l’activité physique était utilisée pour lutter contre la fatigue ont été réalisées pendant le traitement, moins de 25% l’ayant été post-traitement. En outre, très peu d’essais randomisés portant sur des interventions en matière d’activité physique incluent la fatigue comme critère d’éligibilité [16]. Mais c’est vraiment tout. Bref l’activité physique, c’est magique. On ne trouve plus grand monde pour dire le contraire. A ce stade, j’ai le sentiment que vous n’allez pas vous contentez de cela. En bons lecteurs de Sport et Vie, vous voulez savoir pourquoi ça marche.
Oui mais pourquoi ?
Je ne vais quand même pas toujours être le seul à bosser, prenez-vous un peu en main ! Retournez à la partie 1 de cet article, en particulier la figure qui présente les causes potentielles de la fatigue et vous aurez votre réponse. En gros, l’activité physique peut potentiellement être bénéfique sur tout ce qui est décrit dans cette figure. Ou presque car on peut trouver une ou deux exceptions. Par exemple, être actif n’améliore pas le taux de globules rouges. Très bien, mais l’exercice améliore tout de même le transport de l’oxygène en augmentant le volume de sang. Mais pour le reste, ce ne sont pas les exemples qui manquent. Lesquels ? Et bien on sait que l’exercice améliore le sommeil (e.g. [17]) ou diminue l’inflammation [18]. Je ne parle pas même du muscle ou de l’endurance cardiorespiratoire, tellement c’est évident. Idem pour la dépression ou l’anxiété, on a suffisamment d’études sur le sujet. Parfois, l’activité physique peut être bénéfique pour des raisons spécifiques à la maladie. Par exemple, une étude a examiné l’influence de 12 semaines d’entraînement sur la force musculaire (extenseurs et fléchisseurs du genou), les performances de marche, l’aptitude à monter les escaliers, la fatigue autodéclarée, l’humeur et la qualité de vie. Les chercheurs ont constaté que l’intervention avait réduit comme espéré le niveau de fatigue subjectif mais ce n’est pas tout : la diminution de la fatigue était possiblement liée à une augmentation de la capacité du système nerveux à activer les muscles (activation volontaire), niveau d’activation qu’ils avaient par ailleurs trouvé déficient chez les personnes atteintes de sclérose en plaque [19]. En caricaturant un peu, ils se donnent de l’air en étant capable de solliciter plus de fibres musculaires après qu’avant l’entrainement. Pour mieux comprendre l’intérêt de l’entrainement, quelques autres études ont tenté de relier les modifications de fatigue et des changements d’autres paramètres mesurés lors d’essais randomisés contrôlés. Ces études sur l’entrainement ont beaucoup eu comme participants des patients atteints de cancer. Ainsi par exemple, en diminuant la consommation d’oxygène pour un effort donné et en augmentant la force en parallèle, on rend l’intensité relative des activités de la vie quotidienne plus faible donc on se facilite la tâche [20]. Idem lorsque l’entraînement améliore la santé vasculaire qui pourrait être mise à mal par la chimiothérapie [21]. Mais parfois, le succès des études n’est pas au rendez-vous. Il arrive ainsi que l’on observe une baisse de la fatigue sans aucun lien avec la modification des qualités physiques [22] … ou l’inverse : une amélioration du niveau de fitness sans effet sur la fatigue [23]. On ne peut pas gagner à tous les coups, c’est valable dans toute recherche.
Quelques règles tout de même
Quoi qu’il en soit, il est assez logique que la majorité des études aient conclu à l’intérêt de l’activité physique pour lutter contre la fatigue. Citons-en quelques-unes en restant dans le cancer : des programmes d’entraînement aérobie d’intensité modérée d’une durée d’au moins 12 semaines (trois sessions par semaine) peuvent réduire de manière significative la fatigue, pendant et après le traitement [14]. Des séances d’entraînement aérobie et de résistance combinées d’intensité modérée effectuées deux à trois fois par semaine, ou un entraînement de résistance d’intensité modérée deux fois par semaine, peuvent également être efficaces [14]. L’entrainement supervisé apparait plus efficace sur la réduction de la fatigue que les activités réalisées à domicile en totale autonomie [12]. En outre, il semblerait que la baisse de la fatigue soit surtout observée lorsque les programmes d’activité physique commencent dès le début des traitements même si, heureusement, ils peuvent tout de même rester efficaces en post-traitement [8]. Mais de façon plus modeste. Aussi les effets de l’exercice sur la fatigue sont meilleurs pour des exercices d’intensité modérée à vigoureuse vs de faible intensité [14]. Il n’existe en revanche pas de preuves suffisantes d’une relation dose-réponse : au-delà de 150 minutes d’exercice aérobie par semaine, la réduction de la fatigue ne semble pas être la plus importante [14]. Là encore, on faut rester critique et chercher la petite bête sur l’intérêt des interventions par l’activité physique. Il n’est pas certain que ces interventions soient réalisables ou efficaces pour tout le monde, en particulier les patients souffrant d’une fatigue plus sévère. Parfois la fatigue peut constituer un obstacle important à la participation à des programme d’entrainement, voire entrainer des malaises post-effort [24]. Cette augmentation, parfois assez nette, de la fatigue après un exercice physique a été souvent rapportée chez des patients souffrant de syndrome de fatigue chronique. C’est même une des rares contre-indication à l’exercice physique chez les patients à notre connaissance. D’aucuns n’hésitent pas d’ailleurs à parler de traitement non-éthique [25]. Cela n’augure peut-être pas du meilleur pour les patients atteints de Covid long qui pourraient, au moins pour une partie d’entre eux, devenir intolérants à l’effort. L’avenir nous le dira.
One size does not fit all
Une question importante et à laquelle on n’a pas encore tout à fait réponde est la suivante : quel est le type d’exercices à privilégier pour lutter contre la fatigue ? Dans le cancer encore, les résultats des méta-analyses indiquent que les interventions à base d’exercices aérobies sont associées à des réductions statistiquement significatives des niveaux de fatigue alors que les effets sont plus mitigés pour les exercices en force [26]. D’après le rapport de l’institut national du cancer [12], les conditions optimales dans lesquelles la pratique de l’activité physique est susceptible de réduire la fatigue induite par le cancer (type d’exercice, intensité, durée et fréquence, environnement de pratique, etc.) restent débattues. Le traitement de la fatigue est complexe et doit être personnalisé [27]. C’est assez normal vu tout ce qui précède, la complexité, la pluralité des causes. Il est même impossible qu’une approche unique de l’entraînement soit optimale. C’est le célèbre « one size does nit fit all » des anglosaxons. Prenez l’intensité de l’exercice par exemple. Pour améliorer le niveau aérobie, on sait que l’intensité est clé. Mais si on s’obstine à proposer des séances difficiles, ça ne fera que renforcer la fatigue de certains patients fatigués. Il faut donc adapter l’entrainement aux capacités du patients, ce qui sous-entend de bien évaluer les domaines d’intensité via les seuils ou la puissance critique lorsque cela est possible. Dans tous les cas, la fatigue induite par les sessions d’entrainement devra être monitorée par une échelle visuelle analogique [13] ou le ROF présenté plus haut [28]. Il faut aussi tenir compte de certaines caractéristiques des patients. Par exemple, on ne va pas mettre sur un tapis roulant quelqu’un qui aurait des problèmes d’équilibre. Primum non nocere (avant tout ne pas nuire) est le premier principe de prudence qu’apprennent les étudiants en médecine. La pose d’un cathéter à chambre implantable peut aussi gêner certains exercices de musculation. Au-delà de ces considérations très pratiques mais essentielles, notre équipe a proposé qu’une intervention ciblée sur l’étiologie de la fatigue puisse optimiser les effets du programme et diminuer la fatigue [29]. Quelques exemples sont proposés sur la figure ci-dessous. Pour cibler les exercices les plus profitables aux individus, il est nécessaire de prendre a minima en compte des facteurs-clés tels que l’âge, la typologie de la maladie (type de cancer ou de sclérose en plaques par exemple), les comorbidités médicales (surpoids, diabète), le passé sportif et, le plus important, les préférences personnelles [20]. Le plus important car au final, le meilleur traitement du monde ne peut fonctionner que… si on le prend. Le client, pardon, le patient est roi donc même si l’entrainement n’est pas optimal, au bout du bout, c’est le patient qui décide. Surtout pour un traitement, l’activité physique, qui doit être pris à vie. Si votre truc c’est la marche en pleine nature, on ne va s’obstiner à vous faire soulever de la fonte dans une salle froide éclairée par des néons blafards. Il faut surtout prendre du plaisir à bouger.
En conclusion, s’il y a bien un symptôme pour lequel l’activité physique fait des miracles, c’est la fatigue. Les traitements médicamenteux n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité et ne sont pas recommandés, surtout sur le long terme. Et on ne peut quand même pas se taper 25 expressos par jour, même si la caféine n’est plus considérée comme produit dopant. Rien que dans le cancer, plus de 20 méta-analyses ont montré l’intérêt de l’activité physique, et même si on ne sait pas précisément pourquoi ça marche, on aurait tort de se priver. Les physiologistes et les professeurs d’activité physique adaptée ont du pain sur la planche pour construire des programmes qui sont ajustés aux causes de la fatigue. Non à l’individualisme, oui à l’individualisation.
Références
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